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Complicaciones de Implantes Orbitarios en Pacientes Enucleados Por Retinoblastoma: Comparación de 2 Técnicas en un Centro de Referencia Nacional.

Manuel Valenzuela Romo (1), Angélica Becerra Reus (2), Juan Pablo López Garín (3), Militza González Narbona (3). // Arch Chil Oftalmol 2018 Vol.1 N°1 pág.25-28

Resumen

Propósito: Comparar las complicaciones observadas en niños enucleados en el Hospital Luis Calvo Mackenna (HLCM) con 2 técnicas quirúrgicas.
Pacientes y Método: Revisión retrospectiva de niños enucleados por Retinoblastoma (RB) en el HLCM entre 1999 y 2015 con implante orbitario de polimetilmetacrilato con recubrimiento de malla de vicryl 4-0 (CM) y sin recubrimiento (SM), comparando complicaciones y factores asociados mediante test ANOVA, considerando significancia estadística un p<0,05.

Resultados: 80 pacientes enucleados (7,5% bilateralmente) a una edad promedio de 2,33 años, 62% sexo masculino. 61,6% tenía RB bilateral. 72,2% recibió quimioterapia sistémica (QT) y 26% radioterapia externa (RT). En el 15% se utilizó la técnica CM y en el 85% la técnica SM. El seguimiento postoperatorio fue 4,76 años. 17 procedimientos (19,7%) presentaron complicaciones, destacando granulomas (29,41%), migración (23,53%) y extrusión (11,76%). El número de complicaciones con cada técnica no difirió significativamente (P=0.202) ni se asoció con exposición a QT o RT.   

Abstract
Purpose: To compare the complications observed in enucleated children at the Luis Calvo Mackenna Hospital (HLCM) with 2 surgical techniques.
Patients and Method: Retrospective review of children enucleated by Retinoblastome (RB) in the HLCM between 1999 and 2015 with polymethylmethacrylate orbital implant, coated (CM) and uncoated (SM) with 4-0 vicryl mesh, comparing complications and associated factors by ANOVA test, considering statistical significance, p <0.05.

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Complicaciones de Implantes Orbitarios en Pacientes Enucleados Por Retinoblastoma: Comparación de 2 Técnicas en un Centro de Referencia Nacional


Autores
Manuel Valenzuela Romo (1), Angélica Becerra Reus (2), Juan Pablo López Garín (3), Militza González Narbona (3)

(1) Residente Oftalmología, Hospital del Salvador.   
(2) Oftalmóloga Pediatra Hospital Regional de Temuco.
(3) Oftalmólogo Pediatra Hospital Luis Calvo Mackenna (HLCM).

Aportes Financieros: No existieron aportes financieros de instituciones ni personas naturales.

Intereses de autores: Ninguno de los autores declara tener intereses en conflicto con el trabajo presentado.

Correspondencia: Dr. Juan Pablo López Garín – mail: jpablolopezg@hotmail.com


Resumen
Propósito: Comparar las complicaciones observadas en niños enucleados en el Hospital Luis Calvo Mackenna (HLCM) con 2 técnicas quirúrgicas.
Pacientes y Método: Revisión retrospectiva de niños enucleados por Retinoblastoma (RB) en el HLCM entre 1999 y 2015 con implante orbitario de polimetilmetacrilato con recubrimiento de malla de vicryl 4-0 (CM) y sin recubrimiento (SM), comparando complicaciones y factores asociados mediante test ANOVA, considerando significancia estadística un p<0,05.

Resultados: 80 pacientes enucleados (7,5% bilateralmente) a una edad promedio de 2,33 años, 62% sexo masculino. 61,6% tenía RB bilateral. 72,2% recibió quimioterapia sistémica (QT) y 26% radioterapia externa (RT). En el 15% se utilizó la técnica CM y en el 85% la técnica SM. El seguimiento postoperatorio fue 4,76 años. 17 procedimientos (19,7%) presentaron complicaciones, destacando granulomas (29,41%), migración (23,53%) y extrusión (11,76%). El número de complicaciones con cada técnica no difirió significativamente (P=0.202) ni se asoció con exposición a QT o RT.   

Abstract
Purpose: To compare the complications observed in enucleated children at the Luis Calvo Mackenna Hospital (HLCM) with 2 surgical techniques.
Patients and Method: Retrospective review of children enucleated by Retinoblastome (RB) in the HLCM between 1999 and 2015 with polymethylmethacrylate orbital implant, coated (CM) and uncoated (SM) with 4-0 vicryl mesh, comparing complications and associated factors by ANOVA test, considering statistical significance, p <0.05.

Results: 80 patients enucleated (7.5% bilaterally) at an average age of 2.33 years old, 62% was male. 61.6% had bilateral RB. 72.2% received systemic chemotherapy (QT) and 26% external radiotherapy (RT). In 15% the CM technique was used and in 85% the SM technique. The postoperative follow-up was 4.76 years. 17 procedures (19.7%) presented complications, highlighting granuloma (29.41%), migration (23.53%) and extrusion (11.76%). The number of complications with each technique did not differ significantly (P=0.202) nor was it associated with exposure to QT or RT.


Propósito
Conocer la incidencia de complicaciones del implante orbitario en los pacientes enucleados por retinoblastoma (RB) en el Hospital Luis Calvo Mackenna (HLCM) entre los años 1999 y 2015.

Comparar la incidencia de complicaciones del implante orbitario entre dos técnicas quirúrgicas específicas, con y sin malla de poliglactina.
Comparar la incidencia de complicaciones entre pacientes sometidos a radioterapia y/o quimioterapia versus a aquellos que no la recibieron.

Introducción
El retinoblastoma es el tumor intraocular primario maligno más frecuente en niños1. La tasa de mortalidad varía enormemente según la región del mundo donde se evalúe, desde un 3 a 5% en Japón, Europa y América del Norte, un 20% en América Latina y el Caribe, 39% en Asia (sin considerar a Japón), y hasta 70% en África. Aproximadamente 3.001 a 3.376 niños mueren anualmente en el mundo por retinoblastoma2.

El manejo del RB es complejo y depende de muchos factores, incluyendo la lateralidad del tumor, la afectación macular, el tamaño del tumor, la presencia de siembra vítrea o subretinal y la relación del tumor con los tejidos circundantes2. La enucleación continúa siendo el enfoque preferido para el RB avanzado,  sobre todo en los casos que es unilateral2. Factores de mal pronóstico incluyen una longitud del nervio óptico de menos de 5 mm en la enucleación y el compromiso del nervio óptico4.

Se ha realizado un estudio para conocer las técnicas de enucleación de RB en diferentes centros del mundo6 que muestra una gran diferencia en los tipos de implantes utilizados y las técnicas de enucleación en pacientes con RB. No existe un consenso respecto de cuál sería el mejor material para implante ni la mejor técnica para este procedimiento6.

Los últimos años el Hospital Calvo Mackenna  ha utilizado un nueva técnica utilizando sobre el implante una malla de Poliglactina 910 (vicryl 4-0), que se encuentra disponible en la mayoría de los hospitales, es barata y fácil de usar7, por lo tanto una técnica que puede ser muy reproducible. Muchos cirujanos han evitado su uso debido a la creencia de que la malla de vicryl 4-0 se asocian con una alta tasa de exposición7, sin embargo, esta situación no ha sido reportada en la literatura internacional. Por el contrario, a pesar de que los estudios disponibles no son numerosos, estos destacan por presentar baja tasa de complicaciones5 en relación al uso de la malla de vicryl 4-0. Por todo lo anterior, es muy importante conocer las complicaciones de esta nueva técnica en el Hospital Calvo Mackenna, comparándola con lo realizado anteriormente.

Pacientes y Método
Se llevó a cabo una revisión retrospectiva de las fichas clínicas de una serie de niños que fueron sometidos a enucleación por retinoblastoma entre los años 1999 y 2015 en el Servicio de Oftalmología del HLCM. Para cada paciente se consignó antecedentes generales (género, lateralidad y etapa de la enfermedad, edad al momento del diagnóstico y de la enucleación), tratamientos coadyuvantes (quimioterapia y radioterapia), la técnica empleada en la enucleación (con o sin malla de vicryl), tipo, tamaño y las complicaciones postoperatorias de los implantes, tales como extrusión o migración del implante, dehiscencia de sutura, ptosis, granuloma, infección, entre otras.

Se calculó promedios e intervalos de confianza para cada variable y se realizó test de ANOVA (análisis de varianza) para comparar los distintos grupos y su asociación con cada variable (Stata 12.0, Statacorp), considerando los resultados como estadísticamente significativos cuando el valor p fue menor a 0,05.

Resultados
De un total de 80 pacientes que cumplieron con los registros adecuados un 61,6% presentó RB unilateral y un 38,4% bilateral; en cuanto a género un 62% fueron hombres y 38% mujeres; un 7,5% (6) fueron enucleados bilateralmente, mientras que un 92,5% (74) de manera unilateral, totalizando 86 ojos enucleados. La edad promedio al momento del diagnóstico fue de 1,89 años DE 1,72 años, la edad promedio al momento de la enucleación fue 2,33 años DE 1,72 años (0,14 – 8,96); el 72,2% fue sometido a quimioterapia (QT) y un 26% a radioterapia (RT). En un 15,8% (12) se utilizó la técnica con malla de vicryl y en 84,2% (64) sin malla de vicryl; el 84,38% de los implantes fueron de 20 mm de diámetro, el 12,5% fueron de 18 mm y el restante de 16 mm. Posterior a la enucleación el promedio de seguimiento fue de 4,76 años DE 3,68 (0,09 – 14,42).

Las complicaciones afectaron a 17 ojos (19,7%), entre las que se encuentran el granuloma 29,41% (5), migración del implante 23,53% (4), extrusión del implante 11,76% (2), imposibilidad de adaptar prótesis 11,76% (2), ptosis 11,76% (2), quiste intraorbitario 5,88% (1), celulitis orbitaria 5,88% (1) y dehiscencia de sutura 5,88% (1). No se observaron asociaciones estadísticamente significativas entre la presencia de complicaciones y el uso o no de malla de vicryl (16,66% vs 22,05%, p=0,202), el tamaño del implante, ni la exposición a QT o RT, sin embargo, este último grupo mostró una tendencia a una mayor tasa de complicaciones, 31,8% vs 16,7% con un p=0,13.

El tiempo entre la enucleación y la aparición  de las complicaciones fue en promedio 1,65 años DE 2,46 (0 – 9,74 años).

Discusión
En la actualidad no está definida cual es la mejor técnica de enucleación y los estudios que evalúan los beneficios o perjuicios del uso de malla de vicryl son escasos en la literatura internacional.

En relación a los resultados descriptivos, destaca una prevalencia de aproximadamente 60% de pacientes afectados unilateralmente, lo cual concuerda con lo descrito internacionalmente, sin embargo, una mayor proporción de hombres no ha sido descrito2. La edad promedio al momento del diagnóstico se encuentra dentro de lo esperado y un seguimiento promedio de 4,76 años es importante para poder validar las tasas de complicaciones encontradas.

Las complicaciones más frecuentes fueron aquellas relacionadas con el desplazamiento del implante y con la reacción inflamatoria que éste generó, sin embargo, el tamaño del mismo no estuvo asociado estadísticamente a una mayor tasa de complicaciones y, las diferencias asociadas al material implantado no pudo ser evaluado, ya que prácticamente el 100% de los implantes fue de polimetilmetacrilato (PMMA).

En el grupo de pacientes enucleados mediante la técnica con malla de vicryl la tasa de complicaciones fue menor que en el grupo con la técnica sin malla, sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,202). No obstante lo anterior, debe tenerse en cuenta que las enucleaciones en las que se utilizó malla de vicryl fueron notablemente inferior en número comparadas con aquellas en las que no se utilizó malla (15,8% vs 84,2%). Por lo anterior, nuestro estudio no ha sido capaz de definir superioridad de una técnica por sobre la otra.

A diferencia del grupo de pacientes sometidos a QT, en el que la tasa de complicaciones fue similar a quienes no la recibieron, se logró evidenciar una leve tendencia a presentar una mayor tasa de complicaciones en el grupo de pacientes sometidos a RT, sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

Una de las fortalezas de nuestro estudio es que representa el primer estudio en evaluar las complicaciones asociadas a implantes orbitarios en nuestro país y que son escasos los estudios publicados en la literatura internacional, asociados al RB. Igualmente, cabe destacar que es un estudio con un importante número de casos, tomando en cuenta la prevalencia del RB en la población general.

Al ser, el nuestro, un estudio retrospectivo presenta limitaciones importantes, tales como registros incompletos o ausentes en las fichas analizadas, lo cual restringe la posibilidad de incluir a todos los pacientes en el análisis de las variables. De esta misma manera, no es posible dejar al azar que intervención se realiza, por lo que puede existir algún sesgo no advertido. Por último, debido a que las técnicas con y sin malla fueron utilizadas, predominantemente en periodos distintos, las diferencias encontradas podrían atribuirse a factores distintos de los analizados, toda vez que otros factores pueden haber cambiado en el tiempo.

Referencias bibliográficas
1.     Choi YJ, Park C, Jin HC, et al. Outcome of smooth surface tunnel porous polyethylene orbital implants (Medpor SST) in children with retinoblastoma. Br J Ophthalmol. 2013;97(12):1530-1533.
2.     Shields CL, Shields J a. Retinoblastoma management: advances in enucleation, intravenous chemoreduction, and intra-arterial chemotherapy. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21(3):203-212.
3.     Marx DP, Vagefi MR, Bearden WH, Anderson RL, Yen MT. The quasi-integrated porous polyethylene implant in pediatric patients enucleated for retinoblastoma. Orbit. 2008;27(6):403-406.
4.     Schiedler V, Dubovy SR, Murray TG. Snare technique for enucleation of eyes with advanced retinoblastoma. Arch Ophthalmol. 2007;125(5):680-683.
5.     Lee V, Subak-Sharpe I, Hungerford JL, Davies NP, Logani S. Exposure of primary orbital implants in postenucleation retinoblastoma patients. Ophthalmology. 2000;107(5):940-946.
6.     Mourits DL, Hartong DT, Bosscha MI, Kloos RJHM, Moll AC. Worldwide enucleation techniques and materials for treatment of retinoblastoma: An international survey. PLoS One. 2015;10(3):1-10.
7.     Jordan D, Klapper S, Gilberg S. The use of vicryl mesh in 200 porous orbital implants: a technique with few exposures. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2003;19(1):53-61.

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